不育症
不育症とは、妊娠しても流産や死産を繰り返すことで、赤ちゃんを得ることができない状態のことをいいます。
一般的には、妊娠女性のうち10～15％は流産に至ります。
その原因の多くは赤ちゃん側にあり、流産のうち50～70％は、赤ちゃんの遺伝情報がある染色体に異常があるためと考えられています。
ほとんどの染色体異常は偶然に起こってしまったものであり、再び起きる可能性は低いです。
よって、流産や死産を繰り返すことは、赤ちゃんの染色体異常の他に、母親や父親あるいはその双方に、妊娠の維持に必要な何らかの機能が失われている場合があると考えられます。
不育症の定義
一般的には、流産・死産・早期新生児死亡（生後1週間以内の赤ちゃんの死亡)を2回以上繰り返す場合に、不育症と診断されます。
だだし、今のところ、妊娠検査薬で陽性反応だけが確認され、子宮内の妊娠が確認されずに月経が来てしまう化学妊娠は、流産回数に含めないことになっています。
2回連続で流産を繰り返すことは珍しくありませんが、検査を行うと50～60%の方は、不育症に関する何らかの異常が見つかります。
すでにお子さんがいる方でも、流産・死産・早期新生児死亡をくり返す場合には、異常が見つかることが多いとされています。
また、赤ちゃんに染色体異常や見た目の異常がなくても、妊娠10週以降の流産や死産、または重度の妊娠高血圧症候群による子宮内胎児発育遅延 (赤ちゃんが妊娠週数に比べて小さい)を1回でも経験している方も、不育症に準ずるとされています。
よって、これらに該当される方は、不育症を専門とする産婦人科を受診して、検査を受けることをお勧めします。
不育症の頻度
一般的に、赤ちゃんの心拍がない状態での流産は約15%、心拍がある状態での流産は約3%とされています。
さらに、流産の回数が多くなるにつれてその頻度は増加します。
一方、流産を2回連続で繰り返す場合を反復流産、3回以上繰り返す場合を習慣流産と言います。
これまでに行われた多くの研究から、反復流産の発生率は約4%、習慣流産の発生率は約0.8%とされています。
日本の妊娠可能な女性の年齢分布から推測すると、毎年約3万人の方に不育症が見つかっていることになります。
不育症なのに専門医を受診していない方や、不育症であることを見過ごされている方も含めると、その患者数はもっと多いと考えられます。
よって、少なくとも2回以上の流産を経験した方は、専門医を受診し、不育症に関する詳しい検査を受けることを強くお勧めします。
不育症の検査
一般的に、不育症の原因は多岐にわたり、ストレスなども症状を複雑化していること、偶然に赤ちゃんの染色体異常が繰り返しただけの場合もあることから、流産の時期やパターンから原因を推定することは困難です。
よって、不育症を診断するためには、網羅的な検査を全て行う必要があります。
しかし、未だにその殆どの検査は保険診療が認められておらず、残念ながら自費診療となります。
一般検査：血算・生化学
採血により全身状態の評価を行い、不育症に関連するものがないか検索します。
感染症検査：梅毒、クラミジア、B型肝炎、C型肝炎、AIDS、細菌性腟炎の有無
採血や腟分泌物の培養検査により、早期の流産や早産に関連する感染症がないか、さらに胎児に感染する可能性のある感染症をお持ちでないか検索します。
子宮形態検査：子宮卵管造影、2D/3D経腟超音波、ソノヒステログラフィー、骨盤MRI
各種の画像検査により、中隔子宮や双角子宮などの流産を起こしやすい子宮奇形がないか検索します。
内分泌検査：低温期/高温期ホルモン、甲状腺機能評価、糖尿病/耐糖能異常の有無
採血により、高プロラクチン血症、黄体期の不全、甲状腺機能異常、糖尿病/耐糖能異常など、不育症に関連する病気がないか検索します。
血液凝固検査：APTT、PT-INR、Dダイマー、フィブリノーゲン、アンチトロンビン、プロテインS/C、血液凝固第XII因子
採血により、不育症の原因となる血栓を、胎盤内で作りやすい病気がないか検索します。
抗リン脂質抗体症候群：抗核抗体、抗CL抗体、抗CL-β2GP1抗体、抗PE/PS抗体、ループスアンチコアグラント
採血により、体内にある蛋白質の1つである抗体が、自分の身体を攻撃して不育症を引き起こしているか検索します。不育症の原因の中でも頻度の高い病気です。
染色体検査：夫婦や流産検体の染色体検査
相互転座やロバートソン転座など、遺伝子を内在する染色体の構造異常により、不育症が引き起こされているか検索します。
不育症以外の病気にも関連する、究極の個人情報であるため、その取り扱いには十分注意する必要があります。
検査を受ける前に、臨床遺伝専門医や臨床遺伝カウンセラーなどの資格を有する者から、カウンセリングを受ける必要があります。
免疫学的検査：Th1/Th2比、NK細胞活性
赤ちゃんは父親の遺伝子も引き継いでいるため、母親にとっては異物になります。
正常な妊娠では、母親は異物である赤ちゃんを受け入れることが可能ですが、何らかの免疫異常により赤ちゃんが異物とされ、不育症を引き起こすことがあります。
よって採血により、ヘルパーT細胞（Th1とTh2）やNK細胞などの、免疫担当細胞に異常がないか検索します。
ストレス検査：K6/K10スコア
K6やK10などのストレス評価検査を用いて、不育症によるストレスから、うつや不安を感じていないか検査します。
各種の検査で異常を認めなかった不育症の方は、カウンセリングを受けるだけで、その約80%が正常妊娠に至るとの研究結果もあります。
不育症の治療
上記のように、不育症の原因は多岐に渡るため、不育症になっているそれぞれの原因に応て治療を行います。
一般検査
不育症の原因が他の分野の疾患の可能性がある場合には、連携して精査と治療を行います。
感染症検査
各感染症に対応した抗生剤を投与したり、感染症の拡大を抑える薬剤を投与したりします。
子宮形態検査
中隔子宮など手術によって流産の確率が減少する病気に対しては手術を行います。
内分泌検査
それぞれのホルモンの分泌異常を直す薬や、血糖を適正にコントロールする薬を投与します。
血液凝固検査
再検査でも異常となる場合には低用量アスピリン療法や低分子ヘパリン療法を行います。
まれに、ヘパリンの投与で、急激な血小板減少を起こすことがあるので、投与開始から2週間前後で、採血にて血小板数に異常がないか確認する必要があります。
抗リン脂質抗体症候群
血液凝固検査で異常を示す病気と同様に、再検査でも異常となる場合には低用量アスピリン療法や低分子ヘパリン療法を行います。
染色体検査
染色体の構造異常が発見された場合には、その異常が不育症と関連するのか確認を行います。
その上で、関連があると診断された場合には、体外受精の技術を用いて、受精卵の着床前診断を行い、染色体の構造に異常のない受精卵を子宮に移植するなどの治療を行うこともあります。
免疫学的検査
妊娠に対して攻撃を行うヘルパーT細胞（Th1）の活動を抑えるために、免疫抑制剤であるプログラフの投与を行います。
プログラフは、世界的には妊娠中も使用可能とされている国が多いのですが、日本では現時点において妊娠中の使用は禁忌となっています。よって、その使用には同意書が必要となります。
また、赤ちゃんに対する母親の免疫力を弱めることを期待して、父親の血液から採取したリンパ球（NK細胞）を移植することがあります。
しかし、輸血に準じる治療方法であるため、その治療を開始するためには同意書が必要であり、治療効果に関しても、現在まで明らかなものは認められていません。
よって、治療を希望する場合には医師と十分に相談する必要があります。
ストレス検査
ストレス検査で抑うつ状態や不安状態と診断された方は、臨床心理士によるカウンセリングを受けたり、産婦人科医から丁寧な説明を聞いたりすることで、そのストレスが改善し、妊娠継続率も高くなることが明らかとなっています。
一方、カウンセリングや丁寧な説明でも不十分な場合には、精神科を受診して認知行動療法などの治療を受けると、有効な場合もあります。
万が一の流産の際には、検査を行うことで、
その後の妊娠につなげることができます
流産の50～70%は、赤ちゃんの染色体異常によるものと考えられています。
よって、流産が繰り返される場合でも、統計上は母親に問題はなく、赤ちゃんの染色体異常が偶然にも連続して生じたため、流産が繰り返されているだけの場合もあります。
この傾向は、特に母親の年齢が高くなるにつれて高くなります。
そのため、万が一、流産となってしまった場合には、流産検体の病理検査や染色体検査を行うことが、その後の妊娠を考える上でとても重要になります。
赤ちゃんの染色体に構造異常があった場合には、早期に妊娠トライを再開することが可能であり、構造異常がなかった場合には、不育症の精査を行ったり、その治療方法に対する再検討が必要となったりします。
